Artroscopia de quadril: quando ela resolve, e quando ela não deveria ser feita

O que é a artroscopia de quadril

O quadril é uma articulação difícil de alcançar. Ao contrário do joelho, que é superficial e fácil de distender, a bola do fêmur fica encaixada com firmeza dentro da bacia, coberta por uma cápsula espessa e envolvida por músculos volumosos. Para conseguir entrar ali com uma câmera, o cirurgião precisa afastar a bola do encaixe alguns milímetros, aplicando tração controlada sobre a perna numa mesa própria para isso. É esse detalhe que explica quase tudo sobre a artroscopia de quadril: por que ela demorou décadas mais que a do joelho para se popularizar, por que exige treinamento específico e por que uma parte das suas complicações vem justamente da tração, e não do que se faz dentro da articulação.

O que se trata lá dentro, na esmagadora maioria das vezes, é uma condição chamada impacto femoroacetabular, quase sempre acompanhada de uma lesão do labrum. É disso que trata o resto desta página.

O que é o impacto femoroacetabular

A articulação do quadril funciona bem porque a bola é redonda e o encaixe tem a profundidade certa. Quando alguma dessas duas coisas foge um pouco do padrão, os dois ossos começam a bater um no outro nos extremos do movimento, em vez de deslizar. Esse choque repetido, milhares de vezes por ano, machuca primeiro o labrum e depois a cartilagem. É isso que se chama impacto femoroacetabular.

Não é uma doença que se pega: é um formato. Ele se estabelece durante o crescimento, especialmente na adolescência, e há evidência consistente de que a prática intensa de esporte de impacto durante os anos de crescimento aumenta a chance de desenvolver a alteração óssea do lado do fêmur. Existem dois tipos, e a maioria das pessoas tem os dois ao mesmo tempo.

Tipo cam: a bola que não é redonda

Na variante cam, existe um excesso de osso na junção entre a cabeça e o colo do fêmur, que faz a bola perder a esfericidade. Quando o quadril dobra e roda para dentro, essa saliência entra no encaixe onde não cabe e empurra a cartilagem para dentro, descolando-a do osso. É a variante mais associada a lesão de cartilagem e a evolução para artrose, e é bem mais frequente em homens jovens e atletas. O parâmetro que os radiologistas usam para descrevê-la é o ângulo alfa, considerado alterado acima de aproximadamente 55 a 60 graus.

Tipo pincer: o encaixe fundo demais

Na variante pincer, o problema é do lado da bacia: o encaixe cobre a cabeça do fêmur mais do que deveria, ou está orientado de forma que a borda esbarra no colo do fêmur nos extremos do movimento. O labrum, que fica exatamente na borda, é esmagado entre os dois ossos. É mais comum em mulheres de meia-idade ativas e costuma lesar mais o labrum do que a cartilagem.

Misto

É a apresentação mais comum na prática: as duas alterações coexistem no mesmo quadril, e o tratamento cirúrgico, quando indicado, precisa endereçar as duas.

A lesão do labrum, e por que ela aparece em quem não tem dor

O labrum é um anel de fibrocartilagem que contorna a borda do encaixe. Ele tem duas funções: aprofundar a cavidade, aumentando a estabilidade, e vedar a articulação, mantendo dentro dela uma fina camada de líquido sob pressão que distribui a carga e lubrifica a cartilagem. Essa segunda função, a de vedação, é a razão pela qual hoje se prefere reparar o labrum em vez de simplesmente remover a parte lesada, como se fazia nas primeiras décadas da cirurgia.

Agora o número que muda a conversa: em um estudo que fez ressonância de alto campo em voluntários assintomáticos, sem dor nenhuma no quadril, encontrou-se lesão de labrum em cerca de 69 em cada 100 pessoas, e alguma alteração em quase três de cada quatro. Revisões sistemáticas encontram números na mesma faixa, em torno de 68 em cada 100.

A conclusão prática é dura, mas é a mais honesta que existe sobre este tema: “lesão do labrum” escrito num laudo de ressonância não é, sozinho, indicação de cirurgia. É um achado comum na população geral. O que indica cirurgia é uma pessoa com dor característica, com exame físico compatível, que não melhorou com tratamento bem conduzido, e cuja imagem explica os sintomas.

Como é a dor de quem tem impacto no quadril

O quadro típico é de uma pessoa entre 20 e 45 anos, ativa, muitas vezes com passado de esporte na adolescência, que descreve:

• Dor na virilha, profunda, que a pessoa mostra com a mão em C em volta do quadril. Explicamos esse gesto em detalhe na página sobre dor na virilha.
• Dor ao ficar muito tempo sentado, principalmente em cadeira baixa, em avião ou no carro. É um dos sintomas mais característicos e um dos que mais atrapalham a vida de quem trabalha sentado.
• Dor ao agachar, ao entrar e sair do carro, ao calçar o tênis e ao acelerar na corrida.
• Estalos, travamentos ou uma sensação de falseio, que costumam indicar que o labrum está mecanicamente instável.
• Perda de amplitude, principalmente de rotação para dentro, muitas vezes percebida como “eu nunca consegui sentar de pernas cruzadas”.
• Evolução lenta e em degraus: melhora quando reduz a atividade, volta quando retoma, e cada crise dura um pouco mais que a anterior.

Como o diagnóstico é feito

A ordem correta é: história, exame físico, radiografia e só então ressonância. Inverter essa ordem é a causa mais comum de cirurgia mal indicada nesta área.

No exame físico, o teste mais usado é o de impacto anterior, em que o examinador dobra o quadril, leva a perna para dentro e roda para dentro, procurando reproduzir a dor da virilha. É um teste com sensibilidade alta e especificidade baixa: quando é negativo, ajuda bastante a afastar problema intra-articular; quando é positivo, apenas indica que existe algo dentro da articulação, sem dizer o quê. A avaliação da rotação interna, comparando os dois lados, continua sendo o dado isolado mais informativo.

Na imagem, a radiografia da bacia de frente e uma incidência de perfil adequada mostram o formato do osso, o grau de cobertura do encaixe e, sobretudo, se já existe artrose. Esse último ponto é decisivo, porque muda completamente a indicação. A ressonância, preferencialmente com contraste intra-articular ou em aparelho de alto campo, avalia o labrum e a cartilagem e serve para planejar a cirurgia, não para indicá-la.

Quem tem indicação de artroscopia

Reunindo o que os consensos e os ensaios clínicos mostram, o candidato com melhor perfil para a cirurgia costuma preencher, ao mesmo tempo, as seguintes condições:

• Tem sintomas compatíveis com impacto femoroacetabular, e não apenas um achado de imagem.
• Tem exame físico compatível, com dor reproduzida no teste de impacto e perda de rotação interna.
• Tem imagem que explica os sintomas: alteração de formato do tipo cam, pincer ou misto, com lesão de labrum correspondente.
• Não tem artrose, ou tem apenas alterações mínimas, com espaço articular preservado na radiografia.
• É, em geral, mais jovem. O resultado cai de forma consistente com o avanço da idade, e os melhores resultados estão abaixo dos 40 anos.
• Já fez um período adequado de tratamento sem cirurgia, com fisioterapia dirigida e ajuste de carga, e não melhorou o suficiente.

Quem não deve fazer artroscopia

O que dizem os ensaios clínicos

Esta é uma área em que, felizmente, existem ensaios clínicos randomizados de boa qualidade, e eles são recentes. O principal é o UK FASHIoN, publicado no The Lancet em 2018.

Foram 348 pacientes com síndrome do impacto femoroacetabular, em 23 hospitais do Reino Unido, sorteados para artroscopia ou para um programa estruturado de fisioterapia personalizada. O desfecho principal foi a pontuação iHOT-33, um questionário de qualidade de vida específico para quadril que vai de 0 a 100, em que mais é melhor. Aos 12 meses:

Três leituras precisam ser feitas juntas, e é onde a maior parte das divulgações erra.

Primeira: a cirurgia ganhou. A diferença foi estatisticamente significativa e a favor da artroscopia. Isso é real e não deve ser minimizado.

Segunda: os dois grupos melhoraram muito. Ambos partiram de pontuações em torno de 35 a 40 e subiram substancialmente. A fisioterapia bem feita não foi um placebo: foi um tratamento eficaz que produziu ganho grande. A cirurgia foi melhor que um tratamento que já funcionava, e não melhor que não fazer nada.

Terceira: a diferença de 6,8 pontos é modesta em termos absolutos, e o intervalo de confiança começa em 1,7, um valor que a maioria das pessoas não perceberia no dia a dia. Um segundo ensaio randomizado, feito na Austrália e publicado no BMJ em 2019, comparando artroscopia com fisioterapia em 222 pacientes, apontou na mesma direção, com uma diferença um pouco maior numa escala diferente, mas também com intervalo de confiança largo.

O grupo da artroscopia também teve mais eventos adversos sérios do que o da fisioterapia, o que é esperado quando se compara uma cirurgia com um tratamento não invasivo, e precisa entrar na balança da decisão.

Artroscopia ou fisioterapia? Lendo os números com honestidade

Se você juntar tudo, a conclusão que a evidência sustenta hoje é esta, e ela é menos empolgante do que a de quase todo material comercial sobre o assunto:

Isso conversa com uma escolha que vale a pena fazer conscientemente: começar pelo tratamento conservador raramente fecha portas. A artroscopia continua disponível depois de três, seis ou doze meses de fisioterapia, e o intervalo funciona como um teste diagnóstico a mais. O caminho inverso, operar primeiro, não tem volta.

Como é a cirurgia, passo a passo

1. Anestesia. Em geral raquianestesia com sedação, ou anestesia geral, dependendo do caso e da equipe.
2. Posicionamento e tração. A pessoa é posicionada numa mesa específica e se aplica tração controlada na perna, afastando a bola do encaixe alguns milímetros. Existe um cuidado deliberado em manter o tempo de tração o mais curto possível, porque é dele que vem a maior parte das complicações neurológicas transitórias.
3. Portais. Duas a quatro incisões de cerca de um centímetro dão acesso à câmera e aos instrumentos.
4. Inspeção do compartimento central. O cirurgião avalia labrum e cartilagem sob visão direta, o que frequentemente mostra lesões que a ressonância não tinha revelado.
5. Tratamento do labrum. Hoje se prefere reparar, reinserindo o labrum na borda do osso com âncoras, em vez de simplesmente remover a parte lesada, justamente para preservar a função de vedação. A remoção fica para labrum sem condições de reparo.
6. Correção do formato do osso. Libera-se a tração e trabalha-se o compartimento periférico: remove-se o excesso de osso do colo do fêmur na variante cam, e ajusta-se a borda do acetábulo na variante pincer. Esta é a etapa que resolve a causa: sem corrigir o formato, o labrum reparado volta a ser machucado.
7. Fechamento da cápsula e das incisões.

A cirurgia costuma durar entre uma e duas horas e, na maior parte dos serviços, é feita em regime de internação curta, com alta no mesmo dia ou no dia seguinte.

A recuperação, semana a semana

Os protocolos variam bastante entre serviços e dependem do que foi feito dentro da articulação. O que segue é a linha do tempo mais comum, e ela precisa ser individualizada pela equipe que operou.

Duas observações que costumam surpreender. A primeira é que a melhora continua acontecendo por bastante tempo: é comum ainda haver ganho entre o sexto mês e o primeiro ano, o que significa que julgar o resultado aos três meses é cedo demais. A segunda é que o resultado depende muito da qualidade da reabilitação. Uma artroscopia bem feita com reabilitação malfeita entrega bem menos do que a cirurgia poderia entregar.

Riscos e complicações

A artroscopia de quadril é considerada um procedimento de risco relativamente baixo, com taxas de complicação relatadas na literatura em geral abaixo de 5 em 100, sendo a maioria delas transitória. Ainda assim, risco baixo não é risco zero, e a lista precisa ser conhecida antes, não depois.

• Alterações de sensibilidade por tração, o problema mais comum. Dormência na região da virilha, no períneo ou na face lateral da coxa, causada pela pressão do apoio e pela tração. Quase sempre transitória, resolvendo em semanas a poucos meses.
• Dor persistente, quando os sintomas não vinham de onde se pensava.
• Ossificação heterotópica, formação de osso em local indevido nos tecidos moles.
• Aderências dentro da articulação, que limitam movimento e podem exigir nova abordagem.
• Lesão iatrogênica da cartilagem ou do próprio labrum durante a entrada dos instrumentos.
• Fratura do colo do fêmur, rara e associada à remoção excessiva de osso, e instabilidade por ressecção excessiva do labrum ou por não fechar a cápsula.
• Infecção e trombose, incomuns, mas possíveis em qualquer cirurgia.
• Necessidade de nova cirurgia, seja uma nova artroscopia por correção óssea insuficiente, seja a conversão para prótese.

A artroscopia previne a artrose no futuro?

Esta é a pergunta que mais gente faz e é a que tem a resposta menos confortável: ainda não se sabe.

O raciocínio biológico é atraente e provavelmente correto na direção geral: se o formato do tipo cam está associado ao desenvolvimento de artrose do quadril, corrigir o formato cedo deveria reduzir esse risco. É uma hipótese razoável e é o principal argumento de quem defende operar mais cedo.

O problema é que não existe ensaio clínico que tenha demonstrado isso. Provar prevenção de artrose exigiria acompanhar milhares de pessoas por 15 ou 20 anos, e esse estudo não foi feito. Os ensaios que temos mediram sintomas e qualidade de vida em 8 a 12 meses, não a articulação em duas décadas. Somando isso ao fato de que a maioria das pessoas com o formato nunca desenvolve sintoma nenhum, a conclusão prudente é que a artroscopia deve ser indicada para tratar sintomas que existem hoje, e não vendida como seguro contra uma artrose que talvez nunca viesse.

Artroscopia e prótese não são a mesma conversa

É comum a confusão, então vale separar com clareza. São cirurgias diferentes, para momentos diferentes da vida da articulação.

Se você quer entender a outra cirurgia em detalhe, escrevemos uma página inteira sobre a prótese de quadril, outra sobre a recuperação depois dela e uma sobre o que muda cinco anos depois.

SUS, plano de saúde e custo

A artroscopia de quadril é realizada no SUS, mas em bem menos serviços do que a prótese, porque exige mesa de tração, instrumental específico e equipe com treinamento na técnica. Isso concentra o procedimento em hospitais de referência e costuma significar fila.

Nos planos de saúde, havendo indicação médica adequadamente justificada, a cobertura do procedimento, do material e da internação é obrigatória. Na prática, é comum a operadora solicitar documentação detalhada e às vezes recorrer à junta médica, principalmente quando há pedido de âncoras para reparo do labrum. Um relatório médico bem fundamentado, com exame físico descrito, tempo de tratamento conservador e imagens, resolve a maior parte das negativas.

No particular, o valor varia muito conforme cidade, hospital, equipe e, principalmente, quantidade de material implantado. Como em qualquer cirurgia, o valor do procedimento isolado não representa o custo total: entram honorários da equipe, anestesia, taxas hospitalares, materiais e a reabilitação depois. Reunimos a lógica desses custos, com dados de estudos brasileiros, na página sobre quanto custa a cirurgia de quadril.

Sinais que pedem avaliação