Dor na virilha: o que pode ser, e por que o quadril é o principal suspeito

Por que a artrose do quadril dói na virilha

Existe um mal-entendido quase universal sobre onde fica o quadril. Quando pedimos para uma pessoa apontar onde é o quadril dela, quase todo mundo leva a mão para a lateral, para aquela saliência óssea que se sente no bolso da calça. Aquilo é o trocânter maior, uma alavanca de osso onde se prendem os tendões dos glúteos. A articulação propriamente dita, a junta onde a bola do fêmur gira dentro do encaixe da bacia, fica vários centímetros para dentro e para a frente, mais ou menos atrás da prega da virilha.

Isso não é curiosidade anatômica: é a chave para entender a própria dor. Uma articulação profunda manda seus sinais de dor pelos nervos que a inervam, e o quadril é inervado principalmente por ramos do nervo femoral e do nervo obturatório, que também levam sensibilidade da virilha e da face anterior e interna da coxa. O cérebro recebe o sinal e o interpreta no território daquele nervo. É por isso que um problema dentro da articulação se manifesta como dor na virilha e na frente da coxa, e não onde a mão da pessoa naturalmente vai.

Vale dizer com honestidade que a relação não é perfeita. Estudos que perguntaram a pacientes com artrose confirmada do quadril onde exatamente doía encontraram muita variação: a maioria relata dor na virilha, mas uma parte importante relata também dor na nádega, dor na coxa e até dor exclusivamente no joelho. O contrário também acontece: nem toda dor na virilha é do quadril. O que a virilha oferece não é certeza, e sim a maior probabilidade. Entre todos os lugares onde o quadril pode doer, a virilha é o que mais aponta para dentro da articulação.

O sinal do “C”: como as pessoas mostram a dor

Existe um gesto que ortopedistas que cuidam de quadril aprendem a procurar. Quando você pede para a pessoa mostrar onde dói, ela não aponta com um dedo: ela abre a mão em formato de C e encaixa a mão em volta do quadril, com o polegar apoiado atrás, na nádega, e os dedos entrando por cima da virilha. É como se ela quisesse segurar a articulação inteira por fora, porque a dor não tem um ponto, tem uma profundidade.

Esse gesto ficou conhecido na literatura ortopédica como sinal do C, descrito por Byrd, e a observação prática mais útil sobre ele é a seguinte: o gesto é tão envolvente que quem está do outro lado da mesa frequentemente o interpreta como “dor na lateral do quadril”. A pessoa mostra o C, o profissional vê a mão sobre a lateral e conclui bursite. Fica-se meses tratando um tendão que não é o problema, enquanto a articulação continua se desgastando.

Andar, levantar da cadeira, calçar a meia, entrar no carro

A dor de dentro da articulação tem uma assinatura de movimento muito característica. Ela não aparece do nada, deitada, parada: ela aparece quando a articulação é solicitada de um jeito específico, e são sempre os mesmos movimentos que a denunciam. Repare se você reconhece a sua rotina nesta lista.

• Ao andar, principalmente nos primeiros passos. Muita gente descreve uma dor e uma rigidez ao levantar da cama ou ao dar os primeiros passos depois de ficar sentado, que melhora depois de andar um pouco. Isso é característico da artrose e se chama dor de partida. Uma caminhada longa depois volta a doer, mas por outro motivo: cansaço da articulação.
• Ao levantar de uma cadeira baixa ou do sofá. O movimento pede flexão máxima do quadril com carga, e a virilha responde.
• Ao calçar meia, cortar as unhas do pé ou amarrar o sapato. Este é, na prática de consultório, o sintoma mais revelador de todos. Para alcançar o próprio pé é preciso dobrar e rodar o quadril ao mesmo tempo, e é exatamente esse movimento que a artrose tira primeiro. Muita gente não conta isso ao médico porque acha que é “falta de alongamento” ou “barriga”, quando na verdade é o dado clínico mais valioso da consulta.
• Ao entrar e sair do carro. Mesmo mecanismo: dobrar e rodar ao mesmo tempo, agora com o peso do corpo se apoiando.
• Ao cruzar as pernas, ou ao tentar sentar com uma perna sobre a outra.
• Ao girar o corpo em cima da perna apoiada, por exemplo para pegar algo atrás de você na cozinha. Costuma vir uma fisgada aguda na virilha.

Note o padrão: todos esses movimentos envolvem rodar o quadril para dentro com o quadril dobrado. Guarde isso, porque é exatamente esse o movimento que o médico vai testar no exame físico, e é o achado que mais separa dor de dentro da articulação de dor de fora.

Quando a dor do quadril aparece no joelho

Esta é uma das armadilhas mais conhecidas da ortopedia, e ela custa tempo de diagnóstico para muita gente. Uma parte das pessoas com problema no quadril não sente dor nenhuma no quadril. Sente dor no joelho, geralmente na parte da frente ou de dentro do joelho, e é para lá que a investigação vai. Faz-se radiografia do joelho, ressonância do joelho, às vezes fisioterapia inteira do joelho, e a dor não cede, porque o problema nunca esteve ali.

A explicação é a mesma da virilha: o nervo obturatório inerva tanto a cápsula do quadril quanto a face interna da coxa e a região do joelho. O cérebro erra o endereço. Em crianças e adolescentes essa armadilha é ainda mais perigosa, porque um escorregamento da cabeça do fêmur, o epifisiólise, se apresenta com frequência como dor no joelho, e o atraso no diagnóstico tem consequências sérias.

Dor na virilha dos dois lados

Quando dói nos dois lados, a lista de possibilidades se abre. Continua sendo possível que sejam dois quadris com artrose, e isso não é raro: a coxartrose é bilateral em uma parcela significativa dos casos, principalmente quando existe uma alteração de formato da articulação que veio de fábrica e que, sendo do indivíduo, vale para os dois lados.

Mas dor bilateral também levanta outras hipóteses que precisam entrar na conta:

• Problema de coluna lombar. Compressões e alterações lombares altas podem gerar dor referida na região inguinal dos dois lados.
• Doenças inflamatórias da coluna e das articulações sacroilíacas, como as espondiloartrites. A pista clássica aqui é o tipo errado de rigidez: dor que melhora com o movimento e piora com o repouso, rigidez matinal de mais de meia hora, despertar na segunda metade da noite, começo em idade jovem. É o oposto do padrão mecânico da artrose, e é um sinal que merece investigação.
• Pubalgia e sobrecarga da sínfise púbica, mais comum em quem faz esporte de mudança de direção.
• Osteonecrose da cabeça do fêmur, que é bilateral em boa parte dos casos e tem fatores de risco identificáveis: uso de corticoide em dose alta ou prolongada, consumo importante de álcool, anemia falciforme, lúpus, quimioterapia, mergulho profissional.

Nada disso significa alarme. Significa que dor bilateral é um caso em que a consulta rende mais do que a busca na internet, porque o exame físico separa essas possibilidades em poucos minutos.

As outras causas de dor na virilha

A virilha é um cruzamento anatômico: passam por ali a articulação do quadril, os tendões dos músculos adutores, o canal inguinal, o músculo iliopsoas, vasos, gânglios linfáticos, nervos vindos da coluna lombar alta e, atrás de tudo, órgãos do abdome e da pelve. Uma dor nessa região pode vir de qualquer uma dessas camadas, e o trabalho do diagnóstico é justamente separá-las.

Hérnia inguinal

É a primeira coisa que muita gente pensa, e a mais fácil de reconhecer. A pista é o caroço: um abaulamento na virilha que aparece ou aumenta quando você fica em pé, faz força, tosse ou levanta peso, e que some ou diminui quando você deita. Não costuma piorar com movimento de rodar o quadril, e não atrapalha calçar a meia. É problema de cirurgia geral, não de ortopedia. Uma hérnia que fica dura, dolorosa e não reduz mais é urgência.

Lesão dos adutores e pubalgia

Os músculos adutores são os que puxam a perna para dentro, e o tendão do adutor longo é o mais frequentemente lesionado em toda dor de virilha ligada a esporte. A dor fica mais por dentro, colada no púbis, é reproduzida quando você aperta os joelhos um contra o outro contra resistência e é sensível à palpação de um ponto específico, que o dedo alcança. Quando o problema envolve a região da sínfise púbica e a parede abdominal, fala-se em pubalgia, e o quadro costuma ser de meses de evolução em quem faz esporte com arranque e mudança de direção.

Impacto femoroacetabular e lesão do labrum

Aqui a dor também é de dentro da articulação, também é na virilha e também piora ao dobrar e rodar. A diferença está na idade e na história: costuma aparecer em gente jovem e ativa, entre os 20 e os 45 anos, muitas vezes ligada a esporte, com dor na virilha ao ficar muito tempo sentado, ao agachar e ao acelerar. Pode haver estalos e uma sensação de travamento. É a alteração de formato entre a bola e o encaixe que, ao longo dos anos, machuca o labrum e a cartilagem. Explicamos isso em detalhe na página sobre artroscopia de quadril e impacto femoroacetabular.

Tendinite do iliopsoas e ressalto

O iliopsoas é o principal flexor do quadril e seu tendão passa por cima da borda da bacia. Quando irritado, dói na virilha ao subir escada, ao levantar a perna para entrar no carro e, às vezes, produz um estalo audível e palpável na virilha ao mover a perna, o chamado ressalto interno. É um quadro benigno e que responde bem a tratamento conservador.

Dor vinda da coluna lombar

Raízes nervosas lombares altas, principalmente L1 e L2, levam sensibilidade à região inguinal. Uma alteração nessas raízes pode produzir dor na virilha sem dor nenhuma nas costas. As pistas costumam ser dor em faixa, sensação de queimação ou formigamento, alteração de sensibilidade na pele e um exame de quadril inteiramente normal, com rotação preservada e indolor.

Fratura por estresse do colo do fêmur

É rara, mas é a que mais exige atenção. Aparece em duas situações: em quem aumentou muito rápido o volume de corrida ou de treino, e em pessoas com osso frágil, principalmente mulheres após a menopausa e idosos. A dor é na virilha, piora progressivamente com a carga, dói ao apoiar o peso, pode doer à noite e não melhora com repouso curto. A radiografia inicial pode ser normal, e é exatamente por isso que essa hipótese precisa ser lembrada: o exame que faz o diagnóstico é a ressonância magnética, e o diagnóstico precoce evita que a fratura se complete.

Causas urológicas, ginecológicas e abdominais

Cálculo renal que desce pelo ureter dói irradiando para a virilha, em cólica, com náusea e agitação. Problemas de ovário, endometriose e alterações do útero podem doer na virilha, muitas vezes com relação com o ciclo menstrual. Problemas testiculares doem na virilha e exigem avaliação rápida. Gânglios aumentados na virilha, dolorosos, com vermelhidão e febre, apontam para infecção. Nenhuma dessas dores piora ao rodar o quadril, e essa é a principal pista de que o problema não é ortopédico.

Dor na virilha na mulher, na gravidez e no pós-parto

Dor na virilha durante a gravidez é comum e, na maioria esmagadora das vezes, benigna. A causa mais frequente é a dor da cintura pélvica: o corpo produz hormônios que aumentam a frouxidão dos ligamentos, o peso muda de lugar, a bacia trabalha diferente, e o resultado é dor na sínfise púbica, nas sacroilíacas e na virilha, que piora ao virar na cama, ao subir escada e ao ficar em pé sobre uma perna só. Melhora com fisioterapia orientada, ajuste de atividades e, às vezes, cinta pélvica.

Existe, porém, uma condição rara e importante de conhecer, porque é frequentemente confundida com dor pélvica comum: a osteoporose transitória do quadril, que aparece tipicamente no terceiro trimestre da gestação e produz dor na virilha que piora bastante com a carga, a ponto de mancar. Ela é autolimitada, mas exige diagnóstico porque o quadril fica temporariamente frágil. Uma dor de virilha na gravidez que faz mancar de verdade e que piora progressivamente merece avaliação médica em vez de espera.

Fora da gravidez, vale lembrar que endometriose, alterações ovarianas e dor pélvica crônica podem se manifestar na virilha, e que a relação da dor com o ciclo menstrual é uma pista que costuma passar despercebida se ninguém perguntar.

Dor na virilha em quem corre ou joga bola

Dor na virilha no esporte é um capítulo próprio e tão confuso que especialistas do mundo inteiro se reuniram em Doha, em 2015, especificamente para padronizar os nomes, porque cada país e cada escola chamava a mesma coisa de um jeito diferente. O acordo resultante organizou a dor de virilha do atleta em categorias definidas pelo exame clínico: relacionada aos adutores, ao iliopsoas, à região inguinal, ao púbis e, à parte, a dor relacionada ao quadril propriamente dito.

Duas mensagens práticas saem dali. A primeira é que a categoria mais comum, de longe, é a dos adutores, e que ela responde bem a um programa progressivo de fortalecimento, não a repouso. A segunda é que mais de uma categoria pode coexistir na mesma pessoa, o que explica por que tratamentos que atacam só um alvo falham com frequência. E há uma terceira, menos confortável: uma parte dos atletas com dor de virilha persistente tem, na verdade, um problema estrutural do quadril que estava lá desde sempre e que só apareceu quando a carga aumentou.

Como o médico diferencia uma coisa da outra

O diagnóstico da dor na virilha é feito principalmente com conversa e exame físico, e só depois com imagem. A ordem importa: pedir ressonância antes de examinar é a receita mais confiável para encontrar um achado irrelevante e tratar a coisa errada.

Na conversa, quatro perguntas costumam valer mais do que todas as outras:

1. Você consegue calçar a meia sem dificuldade? A resposta negativa aponta para dentro da articulação.
2. A dor melhora ou piora quando você se movimenta? Piorar com atividade e melhorar com repouso é padrão mecânico. Melhorar com movimento e piorar com repouso, com rigidez matinal longa, levanta a hipótese inflamatória.
3. Aparece caroço quando você faz força? Direciona para hérnia.
4. Apareceu depois de aumentar treino, ou você tem osso frágil? Levanta a hipótese de fratura por estresse.

O teste que mais informa: a rotação interna

Se houvesse um único movimento para examinar num quadril, seria a rotação interna. Com a pessoa deitada e o quadril dobrado a noventa graus, o examinador gira o pé para fora, o que faz o quadril rodar para dentro. Duas coisas são observadas: quanto de movimento existe, e se doer.

A perda de rotação interna é o achado mais precoce e mais constante da artrose do quadril, e aparece muito antes de a pessoa perder outros movimentos. Um quadril que roda menos que o outro, ou que dói na virilha exatamente quando é rodado para dentro, é um quadril que está falando. Critérios clínicos clássicos de artrose de quadril usam justamente esse dado, combinando dor no quadril com rotação interna reduzida e flexão limitada. E existem regras de predição publicadas que mostram que a combinação de alguns achados simples de exame, entre eles a rotação interna igual ou menor que vinte e cinco graus, aumenta muito a chance de que a radiografia venha alterada.

Radiografia e ressonância: o que pedir, e quando

O primeiro exame de imagem de uma dor na virilha com suspeita de causa articular é a radiografia simples da bacia, com uma incidência de frente que pegue os dois quadris e, quando a suspeita é de impacto femoroacetabular, uma incidência de perfil. É barata, é rápida, mostra artrose, mostra o formato dos ossos, mostra fraturas evidentes e mostra displasia. Nos dois quadris de uma vez, o que permite comparar.

A ressonância magnética entra em situações específicas, e não como primeiro exame:

• Dor na virilha persistente com radiografia normal, especialmente se há suspeita de fratura por estresse ou de osteonecrose, porque nesses casos a radiografia demora semanas a meses para mostrar alterações.
• Planejamento de cirurgia artroscópica, para avaliar labrum e cartilagem.
• Suspeita de infecção, tumor ou processo inflamatório.
• Quadros de dor de virilha do atleta que não melhoram com tratamento bem conduzido.

Sinais que pedem avaliação sem esperar

O que fazer enquanto espera a consulta

Nada do que está abaixo substitui avaliação médica, e nada disso trata a causa. São medidas de alívio razoáveis e de baixo risco para o período de espera, e valem principalmente se a hipótese mais provável for articular.

• Não pare de se mover. Repouso absoluto piora quadril. O que ajuda é trocar a atividade que dói por outra que não dói: se caminhar longo dói, caminhe menos e mais vezes; se dói andar em ladeira, escolha terreno plano; bicicleta e água costumam ser bem tolerados.
• Ajuste a altura das coisas. Cadeira e vaso sanitário mais altos reduzem a flexão máxima do quadril, que é justamente o que dói. Um calçador de sapato de cabo longo e um pegador resolvem o problema da meia sem exigir o movimento que dói.
• Bengala do lado certo. Se a dor é de um lado só, a bengala vai na mão oposta à do quadril que dói. Isso não é detalhe: usada do lado errado, a bengala aumenta a carga na articulação em vez de reduzir. Explicamos o porquê na página de como aliviar a dor.
• Calor antes, gelo depois. Calor local por quinze a vinte minutos ajuda a soltar antes de se mover; gelo é mais útil depois de um dia em que a articulação foi exigida demais.
• Peso corporal. É o fator modificável com maior impacto na dor do quadril a médio prazo, e o mais desagradável de ouvir. Não é sobre estética: cada quilo a menos reduz de forma multiplicada a carga que atravessa a articulação a cada passo.
• Analgésicos. Paracetamol e anti-inflamatórios podem ajudar por períodos curtos, mas anti-inflamatório não é remédio de uso contínuo por conta própria: tem efeitos no estômago, no rim e na pressão. Quem tem doença renal, gastrite, hipertensão ou usa anticoagulante deve conversar com o médico antes.