Fratura de quadril no idoso

O que é uma fratura de quadril

A palavra "quadril" confunde muita gente. O quadril é a articulação em que a cabeça do fêmur, uma esfera, se encaixa no acetábulo, uma cavidade da bacia. Quando se fala em fratura de quadril no idoso, quase nunca se está falando da bacia: fala-se da extremidade superior do fêmur, a região que liga a esfera ao resto do osso da coxa. Por isso os médicos usam também os termos fratura do fêmur proximal, fratura do colo do fêmur e fratura transtrocantérica.

É uma das lesões mais frequentes e mais estudadas da ortopedia geriátrica. Projeções internacionais estimam que o número de fraturas de quadril no mundo chegue a milhões de casos por ano à medida que a população envelhece, e é justamente por ser tão comum que existe hoje um caminho de tratamento bem definido, com etapas previsíveis. Saber quais são essas etapas ajuda a atravessar os próximos dias com menos angústia e a fazer as perguntas certas à equipe.

Por que acontece: a queda é o gatilho, não a causa

A frase que mais se ouve nos corredores é: "mas ela só escorregou no tapete". E é verdade. Na quase totalidade dos casos, o mecanismo é uma queda da própria altura, dentro de casa, sem violência nenhuma. Em um estudo chinês com 2.115 idosos operados, mais de 96% das fraturas vieram de uma queda simples, não de acidente de trânsito ou trauma grave.

Um osso jovem e saudável não quebra com isso. O que permite que uma queda banal quebre o fêmur é a osteoporose: a perda progressiva de massa e de qualidade óssea que acompanha o envelhecimento, mais intensa nas mulheres após a menopausa. Não é coincidência que, no mesmo estudo, cerca de 68% dos pacientes fossem mulheres, com idade média em torno de 79 anos.

Isso tem uma consequência prática importante e frequentemente esquecida: a fratura é o sintoma, a osteoporose é a doença. Tratar apenas o osso quebrado e mandar a pessoa para casa é resolver metade do problema. Voltaremos a isso na seção sobre a segunda fratura, que é a parte deste texto que mais muda o futuro.

Ao lado da osteoporose, existe um segundo conjunto de causas: aquilo que fez a pessoa cair. Tontura, pressão que cai ao levantar, remédios para dormir, calmantes, visão ruim, fraqueza muscular, tapetes soltos, banheiro sem apoio, iluminação fraca à noite. Cada um desses é modificável, e nenhum será modificado se ninguém perguntar por que ela caiu.

Colo do fêmur ou transtrocantérica: por que o tipo muda tudo

Assim que a radiografia sai, a primeira coisa que o ortopedista determina é onde o osso quebrou. Poucos centímetros de diferença mudam completamente a cirurgia, e entender isso ajuda a acompanhar a conversa com a equipe.

• Fratura do colo do fêmur (intracapsular). Fica dentro da cápsula da articulação, na "haste" curta que liga a cabeça ao restante do osso. O problema aqui não é só o osso: os vasos que nutrem a cabeça do fêmur sobem justamente por essa região. Quando a fratura desvia, a circulação pode ser interrompida e a cabeça do fêmur corre risco de não cicatrizar ou de morrer com o tempo, o que se chama necrose. Por isso, no idoso com fratura desviada do colo, a solução mais previsível costuma ser trocar a cabeça por uma prótese, e não tentar fixá-la.
• Fratura transtrocantérica (extracapsular). Fica logo abaixo, na região dos trocânteres, aquelas saliências ósseas onde os músculos do quadril se prendem. É osso esponjoso, largo, com circulação abundante. Consolida bem. O tratamento padrão é fixar, quase sempre com uma haste metálica introduzida dentro do canal do fêmur, ligada a um parafuso que atravessa o colo até a cabeça.
• Fratura subtrocantérica. Um pouco mais abaixo ainda, na transição para a diáfise do fêmur. É a menos comum das três, costuma exigir uma haste mais longa e tende a consolidar mais devagar.

Nas casuísticas hospitalares, as transtrocantéricas costumam ser as mais frequentes: no estudo chinês citado acima, foram 1.529 transtrocantéricas contra 586 do colo do fêmur. Isso explica por que muita família chega esperando ouvir "vai colocar prótese" e ouve "vai colocar uma haste": não é uma cirurgia inferior, é a cirurgia certa para aquele tipo de fratura.

Sinais de que houve uma fratura

O quadro clássico é bastante característico. Depois da queda, a pessoa:

• sente dor forte na virilha ou na lateral do quadril, que piora a qualquer tentativa de mover a perna;
• não consegue apoiar o peso nem ficar em pé;
• fica com a perna visivelmente mais curta e rodada para fora, com o pé "caído" para o lado;
• sente dor irradiada para a coxa ou para o joelho, o que às vezes desvia a atenção do lugar certo.

Existe, porém, uma armadilha que vale conhecer. Algumas fraturas, especialmente as do colo do fêmur sem desvio e as fraturas por insuficiência, são pouco espetaculares: a pessoa até consegue andar mancando, apoiando pouco, e a radiografia inicial pode parecer normal. Quando a dor na virilha persiste depois de uma queda e não há explicação, a investigação precisa continuar, geralmente com tomografia ou ressonância. Uma fratura oculta que continua sendo pisada pode desviar e transformar um tratamento simples em um complexo.

Idoso com fratura de quadril precisa operar?

Na esmagadora maioria dos casos, sim. E a razão principal costuma surpreender as famílias: a cirurgia não é feita só para consertar o osso, é feita para tirar a pessoa da cama.

Um idoso mantido deitado por semanas para que a fratura consolide sozinha enfrenta uma cascata previsível: pneumonia por não conseguir respirar fundo e mobilizar secreção, trombose nas pernas, feridas de pressão no sacro e nos calcanhares, infecção urinária, constipação, confusão mental, perda acelerada de massa muscular e, ao fim, perda definitiva da capacidade de andar. Some-se a isso a dor: uma fratura instável dói a cada troca de fralda e a cada mudança de posição. A cirurgia estabiliza o osso e permite sentar, levantar e caminhar em poucos dias. Ela é, antes de tudo, uma medida de alívio da dor e de sobrevivência funcional.

O tratamento sem cirurgia existe, mas ficou reservado para situações bem definidas: pessoas que já não caminhavam antes da queda e que sentem pouca dor, fraturas realmente estáveis e encaixadas em pacientes selecionados, e situações em que o risco anestésico é considerado proibitivo ou em que o objetivo do cuidado passou a ser exclusivamente o conforto. Nesses casos, não operar é uma decisão legítima e cuidadosa, tomada em conjunto com a família, e não um abandono.

Sobre a idade, vale ser direto: não existe um número que sirva de corte. Nonagenários e centenários são operados rotineiramente. O que decide não é a data de nascimento, é o conjunto de condições clínicas e o grau de fragilidade, e há evidência sólida de que a fragilidade prevê o desfecho muito melhor do que a idade isolada, como veremos adiante.

Em quanto tempo deve ser operado

O padrão internacional é operar o mais cedo possível, idealmente dentro das primeiras 24 a 48 horas após a chegada ao hospital, desde que o paciente esteja clinicamente apto. Diretrizes de referência recomendam a cirurgia no mesmo dia da admissão ou no dia seguinte.

Os dados sustentam essa orientação. Em uma coorte de 2.333 pacientes operados em Taiwan, o intervalo de 48 horas ou mais entre a lesão e a cirurgia foi mais frequente entre os pacientes que morreram no primeiro ano. Em outra coorte, com 2.115 idosos chineses, tanto o tempo até a admissão quanto o tempo até a operação apareceram associados à mortalidade na análise inicial. E em um estudo coreano com 481 pacientes, a mediana de espera pela cirurgia foi de cerca de 98 horas, ou seja, aproximadamente quatro dias, um retrato honesto de como a realidade costuma ser mais lenta do que a recomendação.

Aqui entra uma distinção que vale muito para quem está aguardando no corredor. Um ensaio clínico internacional que comparou cirurgia acelerada, feita em poucas horas, com o cuidado padrão de cerca de um dia não encontrou redução significativa de mortalidade com a pressa extrema, mas encontrou menos delirium, menos dor e mobilização mais rápida. Ou seja: correr das 24 horas para as 6 horas traz ganhos de conforto; deixar passar quatro dias por falta de vaga, de sala ou de material é outra conversa, e essa sim tem custo.

Quais são as cirurgias possíveis

A escolha depende do tipo de fratura, do grau de desvio, da qualidade do osso e, principalmente, de como a pessoa vivia antes da queda. As opções principais são três.

Fixação com parafusos ou placa

Usada sobretudo em fraturas do colo do fêmur sem desvio ou minimamente desviadas. Consiste em atravessar o traço de fratura com parafusos ou com um parafuso deslizante acoplado a uma placa, mantendo o osso original da pessoa. É uma cirurgia menor, com menos sangramento, mas depende de o osso consolidar e carrega o risco de a fratura desviar depois ou de a cabeça do fêmur sofrer necrose, o que pode exigir uma segunda cirurgia.

Haste intramedular (fraturas transtrocantéricas)

É o tratamento habitual das fraturas transtrocantéricas e subtrocantéricas. Uma haste metálica é introduzida por dentro do canal do fêmur, a partir de uma incisão pequena na lateral do quadril, e um parafuso robusto atravessa o colo até a cabeça femoral, sustentando o conjunto. Em geral a redução é obtida em uma mesa de tração, sem abrir o foco da fratura. É uma cirurgia rápida, estável o suficiente para permitir apoio precoce, e nela o quadril da pessoa é preservado inteiro: não se coloca prótese.

Prótese parcial ou prótese total

Nas fraturas do colo do fêmur com desvio em idosos, a substituição costuma ser preferida à tentativa de fixação, porque evita o risco de a cabeça femoral não cicatrizar. Há duas versões:

• Prótese parcial (hemiartroplastia): troca-se apenas a cabeça do fêmur, mantendo o acetábulo original. É mais rápida, sangra menos e tem menor risco de luxação. Costuma ser a escolha para pacientes mais frágeis, com menor demanda funcional ou com comprometimento cognitivo.
• Prótese total: trocam-se os dois lados da articulação. Um grande ensaio clínico internacional comparou as duas em pacientes com fratura do colo e encontrou vantagem funcional modesta a favor da prótese total, sem diferença significativa na necessidade de nova cirurgia em dois anos. Por isso ela tende a ser indicada a idosos mais ativos, independentes, com boa cognição e, muitas vezes, com artrose já instalada naquele quadril.

Se o caminho escolhido for a prótese, vale ler também a página sobre a recuperação depois da prótese de quadril, que detalha a linha do tempo do pós-operatório.

Como é a internação e o pós-operatório imediato

O roteiro habitual, quando tudo corre bem, é mais ou menos este:

• Chegada e avaliação. Radiografia, exames de sangue, avaliação clínica e, cada vez mais, avaliação conjunta com clínico ou geriatra. Analgesia desde o primeiro momento, muitas vezes com bloqueio de nervo, que reduz a necessidade de opioides e de seus efeitos colaterais em idosos.
• Preparo para a cirurgia. Jejum, avaliação anestésica e, quando necessário, transfusão ou compensação clínica. A anestesia pode ser raquidiana ou geral; ambas são consideradas seguras e a escolha é individual.
• Cirurgia. Costuma durar entre uma e duas horas.
• Primeiro dia após a cirurgia. Este é o dia mais importante. O objetivo, na maioria dos casos, é sentar na beira do leito e ficar em pé com andador ainda nas primeiras 24 a 48 horas. Levantar cedo é o principal remédio contra pneumonia, trombose e delirium.
• Prevenção de trombose. Medicação anticoagulante em dose profilática, meias ou compressão, e movimentação dos pés e tornozelos.
• Retomada da alimentação e do ritmo. Comer bem, hidratar, retirar sonda vesical assim que possível, abrir a janela de dia, apagar a luz de noite, colocar óculos e aparelho auditivo. Parece detalhe, e não é: é prevenção ativa de confusão mental.
• Alta. Frequentemente entre o terceiro e o sétimo dia quando não há intercorrências, mas o tempo varia muito entre serviços. A alta depende de dor controlada, ferida em ordem, condição clínica estável e um plano viável em casa.

Um dado que costuma tranquilizar: na maioria das fixações e das próteses feitas para fratura, o apoio do peso é liberado logo, conforme a tolerância. Ficar sem pisar por semanas é exceção, não regra, e quando for o caso a equipe dirá explicitamente.

A recuperação: quando volta a andar

Uma linha do tempo aproximada, lembrando que cada pessoa segue o próprio ritmo:

• Dias 1 a 3: sentar, ficar em pé, primeiros passos com andador ao lado do fisioterapeuta.
• Primeiras semanas: caminhar dentro de casa com andador, subir e descer alguns degraus com apoio, retirada dos pontos por volta de duas semanas.
• 1 a 3 meses: é a janela em que mais se ganha. Transição gradual do andador para a bengala em muitos pacientes, retomada das atividades básicas do dia a dia, fisioterapia regular.
• 3 a 12 meses: a melhora continua, mais lentamente. Força e equilíbrio seguem evoluindo com treino. É também o período em que se avalia se será preciso manter algum apoio para caminhar de forma definitiva.

Sobre o resultado final, é preciso honestidade: uma parte importante dos pacientes volta ao nível de caminhada que tinha antes da fratura, mas nem todos. O melhor preditor do que vem depois é o que existia antes. Quem caminhava sozinho na rua tem chance real de voltar a caminhar sozinho na rua; quem já dependia de andador em casa dificilmente ficará melhor do que estava. É por isso que a pergunta que a equipe faz logo na entrada, "como ela andava antes da queda?", não é burocracia: é o dado que mais informa o prognóstico funcional.

Um recado para a família: reabilitação não é o que acontece nas três sessões semanais de fisioterapia, é o que acontece nas outras 165 horas da semana. Caminhar pelo corredor de casa várias vezes ao dia, sentar e levantar da cadeira, comer proteína suficiente e não passar o dia inteiro na poltrona valem mais do que qualquer aparelho.

Riscos e complicações

Toda cirurgia tem riscos, e neste cenário eles são reais. Falar deles não é assustar: é permitir que sejam reconhecidos cedo, que é exatamente o que muda o desfecho. Em um estudo coreano com 481 idosos operados, 38% tiveram pelo menos uma complicação. A distribuição foi esta:

• Delirium (confusão mental aguda): de longe a mais comum, presente em cerca de um terço dos pacientes. Aparece como desorientação, agitação, fala desconexa, sonolência ou inversão do dia com a noite, geralmente nos primeiros dias. Na imensa maioria das vezes é reversível. Reduz-se com controle da dor, hidratação, sono organizado, retirada precoce de sondas, óculos e aparelho auditivo à mão, e presença de rostos familiares.
• Pneumonia e infecção urinária: as infecções mais frequentes, ambas fortemente ligadas ao tempo na cama e ao uso prolongado de sonda.
• Trombose venosa profunda e embolia pulmonar: menos frequentes que as infecções, mas potencialmente graves; é por isso que existe a profilaxia anticoagulante.
• Anemia e necessidade de transfusão: comuns. Vale notar que, na coorte de Taiwan, hemoglobina abaixo de 10 na admissão e a necessidade de mais de duas unidades de sangue apareceram associadas a maior mortalidade em um ano.
• Complicações do implante: luxação da prótese, soltura ou migração do material, fratura ao redor do implante, necessidade de nova cirurgia.
• Infecção da ferida operatória: menos comum, mas é a complicação cirúrgica mais temida, porque pode exigir novas operações.

A conversa difícil sobre prognóstico

Esta é a pergunta que quase toda família faz em voz baixa, e que quase nenhum site responde. Vamos responder, com o cuidado que ela merece.

Fratura de quadril no idoso é um evento sério, e não adianta suavizar. Estudos internacionais descrevem mortalidade em um ano variando de aproximadamente 12% a 36%, conforme a população estudada, o sistema de saúde e a idade dos pacientes. No estudo coreano com 481 idosos operados, os números foram: 1,2% no primeiro mês, 7,3% em seis meses e 13,9% em um ano. Em uma coorte de Taiwan com 2.333 pacientes acima de 50 anos, a mortalidade em um ano foi de 11,7%.

Agora a parte que quase nunca é dita, e que muda a leitura desses números. Eles são a média de populações inteiras, e não uma previsão sobre uma pessoa. O que mais determina o desfecho não é a fratura: é o estado de saúde que existia antes da queda. No estudo coreano, um escore de fragilidade construído a partir de albumina, circunferência do braço, comorbidades, capacidade de caminhar, cognição, risco de queda, estado nutricional e sexo previu a mortalidade em seis meses com desempenho de 0,78, enquanto a idade sozinha ficou em 0,58 e a classificação de risco anestésico em 0,66. Entre os pacientes classificados como frágeis, a mortalidade em seis meses foi de 18,8%; entre os não frágeis, 3,6%. É a mesma fratura, na mesma idade, com histórias completamente diferentes.

Outros fatores que apareceram consistentemente associados a pior evolução nesses estudos foram idade avançada, sexo masculino, demência prévia, doença renal com filtração reduzida, anemia, plaquetas baixas, internação prolongada e desnutrição. E aqui está a boa notícia escondida: vários deles são tratáveis.

O melhor exemplo é a nutrição. Um estudo com 2.115 idosos avaliou um índice simples calculado a partir da albumina e da contagem de linfócitos do sangue e encontrou uma relação clara com a sobrevida: abaixo de um determinado ponto, cada unidade a mais nesse índice correspondia a cerca de 6% menos mortalidade, e o efeito se estabilizava acima desse limiar. Traduzindo do estatístico para o humano: o estado nutricional antes e depois da cirurgia é um dos fatores modificáveis que mais pesam, e revisões mostram que suplementação nutricional oral reduz complicações e encurta a internação. Comer bem, com proteína suficiente, não é conselho de vovó: é intervenção com evidência.

Assim, a resposta honesta à pergunta "ele vai ficar bem?" é: ninguém pode prometer. Mas as coisas que aumentam a chance de ficar bem são conhecidas e estão, em boa parte, ao alcance de vocês: cirurgia sem atraso desnecessário, sair da cama no primeiro dia, controlar a dor, comer direito, prevenir e reconhecer o delirium, fazer reabilitação de verdade e tratar a osteoporose. Nenhum médico sério dará um prognóstico individual em números, e você deve desconfiar de quem der.

Como evitar a segunda fratura

Esta é a seção que mais muda o futuro e a que mais é esquecida na alta hospitalar. Quem fraturou o quadril passa a integrar o grupo de maior risco de fraturar de novo, seja no outro quadril, na coluna ou no punho. E, paradoxalmente, é o grupo que menos recebe tratamento para osteoporose: a minoria dos pacientes sai do hospital com esse plano definido. Corrigir isso é a intervenção de maior retorno depois da própria cirurgia.

• Tratamento medicamentoso da osteoporose. Um ensaio clínico marcante mostrou que iniciar tratamento com ácido zoledrônico logo após a cirurgia de fratura de quadril reduziu em cerca de um terço as novas fraturas clínicas e, de forma inesperada, também reduziu a mortalidade. A escolha do medicamento e do momento é do médico, mas a pergunta cabe à família: "quem vai cuidar da osteoporose dele depois da alta?".
• Vitamina D e cálcio. Correção da deficiência, que é altíssima nessa faixa etária, e ingestão adequada de cálcio preferencialmente pela alimentação.
• Revisão dos medicamentos. Calmantes, indutores do sono, alguns antidepressivos, anti-hipertensivos que derrubam a pressão ao levantar e medicações para diabetes que causam hipoglicemia aumentam o risco de queda. Uma revisão criteriosa da lista de remédios é uma das medidas mais eficientes que existem.
• Ajuste da casa. Retirar tapetes soltos e fios no chão, instalar barras de apoio no banheiro e ao lado do vaso, tapete antiderrapante no box, luz de presença no caminho do quarto ao banheiro, cadeira no banho, calçado fechado com sola aderente dentro de casa.
• Força e equilíbrio. Treino progressivo de força de pernas e de equilíbrio é a intervenção com melhor evidência para prevenir novas quedas, e deve continuar depois que a fisioterapia formal terminar.
• Visão, audição e pés. Consulta oftalmológica, avaliação de catarata, aparelho auditivo funcionando e cuidado com os pés e com as unhas.

O que a família pode fazer

Uma lista prática, para os próximos dias.

No hospital

• Leve óculos, aparelho auditivo, dentadura e a lista completa de medicamentos de uso contínuo. Esses quatro itens reduzem confusão, melhoram alimentação e evitam erros.
• Pergunte à equipe: qual é o tipo da fratura, qual é a cirurgia planejada, qual a previsão da cirurgia e o que está sendo aguardado se houver atraso.
• Insista, com delicadeza, na saída da cama. Se no dia seguinte à cirurgia ninguém tiver sentado o paciente, pergunte por quê.
• Ajude nas refeições e observe o quanto realmente foi comido. Perda de apetite prolongada precisa ser dita à equipe.
• Mantenha o ritmo do dia: cortina aberta pela manhã, conversa, calendário e relógio visíveis, luz baixa e silêncio à noite. É a melhor prevenção de delirium que existe.
• Se surgir confusão nova, avise a equipe e não trate como "coisa da idade". Delirium tem causa e tem tratamento.

Antes da alta

• Prepare a casa enquanto ele ainda está internado: cama acessível, caminho livre até o banheiro, barras de apoio, banquinho no chuveiro, tapetes fora.
• Confirme o plano de fisioterapia, quando começa e onde será.
• Confirme como fica a prevenção de trombose em casa: qual medicação, por quanto tempo.
• Saia com três coisas por escrito: o retorno com o cirurgião, o plano para a osteoporose e a lista atualizada de medicamentos.
• Organize o revezamento entre os familiares. As primeiras semanas exigem presença, e cuidador exausto adoece.

Uma nota sobre os números desta página

Os dados citados vêm de estudos publicados em revistas científicas com coortes grandes, principalmente da Ásia, somando mais de 4.900 pacientes, além de diretrizes e ensaios clínicos internacionais. Populações diferentes, sistemas de saúde diferentes e épocas diferentes produzem números diferentes, e não existe hoje uma base brasileira equivalente amplamente publicada. Use estes valores como ordem de grandeza para entender o que está em jogo, nunca como previsão sobre uma pessoa específica. Quem conhece o caso é a equipe que está cuidando dele.